Numele & Prenumele*
Data nașterii*
Sexul
Masculin Feminin
Localitate*
Telefon
E-mail
Selectati serviciul medical Consultatie Video Online Consultatie Formular Online
Selectati tipul de problema pentru care doriti consultatie: Alege tipul problemei Eruptie pe fata Eruptie – leziuni pe corp Formatiune crescuta in relief pe piele sau plana (excrescenta, alunite, pete) Dermatologie corectiva si estetica Probleme ale parului Probleme ale unghiilor Boli venerice
Descrie modul si momentul aparitiei leziunilor: * Ex: debut brusc in cateva zile, ore, minute; sau debut lent, in cateva luni, ani
Dupa consum de alimente/medicamente
Dupa contact cu cosmetice/ solutii/produse
Vechimea leziunilor: (zile, luni, ani) *
Localizarea leziunilor pe corp si numarul lor: * Frunte Obraji Nas Barbie Zona ochilor – pleoape Zona gurii – pe buze In jurul gurii Leziuni in gura – pe mucoase (limba, gingii, obraji)
Culoare si aspect: * Ex: pete maronii pe frunte; roseata pe zona obrajilor, care se simte aspra la atingere
Manifestari asociate leziunilor: *Mancarime Usturime Durere locala Umflare –edem Puroi Cruste - coji
Tenul este: *foarte uscat uscat mixt normal uleios
Pe pielea fetei se observa puncte albe si puncte negre: *Da Nu
Eruptia / leziunile se agraveaza in urmatorul context: *expunere la soare si caldura agitatie - stress emotional consum de alimente perioada menstruatiei expunere la praf aplicare machiaj – produse tonice Altele
Tratamente anterioare pentru problema dermatologica actuala: * Ex:
Precizati ce produse ati folosit si durata utilizarii lor (creme/ sampoane / pastile / injectii)
Tratament actual pentru leziunile dvs: * Mentionati produsele si durata utilizarii lor)
Precizati daca suferiti de boli cronice: * Ex: diabet, hipertensiune, boli autoimune, hepatita, alergii, etc.
Precizati daca suferiti de alte boli dermatologice: * Ex: dermatita atopica, urticarie, eczeme, psoriazis etc.
Mentionati daca ati urmat recent tratamente pentru alte boli: * Ex: pana la 2 saptamani inainte de debutul leziunilor actuale
Alergii cunoscute: * Ex: medicamente (precizati), alimente, cosmetice etc.
Alte observatii:
Atasati imagini ale leziunilor Fotografiile trebuie sa fie clare, realizate in lumina naturala, fara machiaj sau crema.
Incercati sa focalizati. NU se accepta selfie-uri!
Formate acceptate: .jpg, .png
Atasati rezultate ale analizelor sau investigatiilor anterioare Formate acceptate: .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx
Descrie modul si momentul aparitiei leziunilor: * Ex: debut brusc in cateva zile, ore, minute; sau debut lent, in cateva luni, ani
Dupa consum de alimente/medicamente
Dupa contact cu cosmetice/ solutii/produse
Vechimea leziunilor: (zile, luni, ani) *
Localizarea leziunilor pe corp si numarul lor: *
Descrieti leziunile: *
Manifestari asociate leziunilor: *Mancarime Usturime Durere locala Umflare –edem Puroi Cojire
Tratamente anterioare pentru problema dermatologica actuala: * Ex:
Precizati ce produse ati folosit si durata utilizarii lor (creme/ sampoane / pastile / injectii)
Tratament actual pentru leziunile dvs: * Mentionati produsele si durata utilizarii lor)
Precizati daca suferiti de boli cronice: * Ex: diabet, hipertensiune, boli autoimune, hepatita, alergii, etc.
Precizati daca suferiti de alte boli dermatologice: * Ex: dermatita atopica, urticarie, eczeme, psoriazis etc.
Mentionati daca ati urmat recent tratamente pentru alte boli: * Ex: pana la 2 saptamani inainte de debutul leziunilor actuale
Alergii cunoscute: * Ex: medicamente (precizati), alimente, cosmetice etc.
Alte observatii:
Atasati imagini ale leziunilor Fotografiile trebuie sa fie clare, realizate in lumina naturala, fara machiaj sau crema.
Incercati sa focalizati. NU se accepta selfie-uri!
Formate acceptate: .jpg, .png
Atasati rezultate ale analizelor sau investigatiilor anterioare Formate acceptate: .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx
Dimensiune: * <1cm 1-3cm >3cm
Crestere in relief: *Da Nu
Acoperita de cruste / coji: *Da Nu
Culoare: *maroniu deschis maroniu inchis negru albastru rosu violet alb culoarea pielii mai multe culori
Cand a aparut: *exista deja, dar si-a modificat aspectul leziune noua
Crestere: *lenta (ani, luni) rapida (zile, saptamani)
Sangereaza: *Da Nu
Traumatizata recent: *Da Nu
Senzatie de mancarime sau usturime: *Da Nu
Leziunea a fost evaluata cu dermatoscopul de catre un dermatolog? *Da Nu
Tratamente anterioare: *Da Nu
Interventii anterioare pentru leziunea actuala: *Da Nu
Examen histopatologic preexistent: *Da Nu
Tratament actual pentru leziunile dvs: * Mentionati produsele si durata utilizarii lor)
Precizati daca suferiti de boli cronice: * Ex: diabet, hipertensiune, boli autoimune, hepatita, alergii, etc.
Precizati daca suferiti de alte boli dermatologice: * Ex: dermatita atopica, urticarie, eczeme, psoriazis etc.
Mentionati daca ati urmat recent tratamente pentru alte boli: * Ex: pana la 2 saptamani inainte de debutul leziunilor actuale
Alergii cunoscute: * Ex: medicamente (precizati), alimente, cosmetice etc.
Alte observatii:
Atasati imagini ale leziunilor Fotografiile trebuie sa fie clare, realizate in lumina naturala, fara machiaj sau crema.
Incercati sa focalizati. NU se accepta selfie-uri!
Formate acceptate: .jpg, .png
Atasati rezultate ale analizelor sau investigatiilor anterioare Formate acceptate: .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx
ANTECEDENTE MEDICALE
Sunteti insarcinata sau alaptati? *Da Nu
In momentul de fata va aflati sub tratament medicamentos (antiinflamatorii, antibiotice, anticoagulante, imunosupresoare)? *Da Nu
Ati avut probleme de vindecare dupa chirurgie sau traumatisme? *Da Nu
Aveti tendinta de a dezvolta cicatrici hipertrofice? *Da Nu
Ati suferit de curand o procedura dentara? *Da Nu
Aveti o procedura dentara programata pentru urmatoarele zile? *Da Nu
Suferiti de o boala autoimuna sau care afecteaza sistemul imunitar? *Da Nu
Suferiti de o infectie a pielii, inflamatie sau alte infectii pe fata? *Da Nu
Suferiti de reactii episodice ale pielii (herpes, acnee, rozacee etc.)? *Da Nu
Ati fost diagnosticat/a cu Hepatita de tip B sau C, sau HIV? *Da Nu
Ati fost diagnosticat/a cu neoplazii? *Da Nu
Aveti probleme de coagulare a sangelui (hemoragii) sau boli hematologice? *Da Nu
Ati suferit vreodata de anxietate, atacuri de panica sau fobii? *Da Nu
Va aflati sub tratament cu anticoagulante? *Da Nu
Suferiti de tulburari de ritm cardiac sau hiper/hipotensiune? *Da Nu
Aveti epilepsie? *Da Nu
Aveti una dintre urmatoarele afectiuni: *Angina pectorala Afectiuni ale tiroidei Artrita Astm bronsic Diabet zaharat Hipoglicemie Flebita Paralizie faciala periferica Glaucom, cataracta Ulcer gastric / duodenal Nicio varianta
Lifestyle
Fumati? *Da Nu
Consumati alcool? *Da Nu
Faceti exercitii fizice regulat? *Da Nu
Lucrati in mediu poluat? *Da Nu
ANTECEDENTE ESTETICE / CORECTIVE
Ati avut vreo interventie chirurgicala estetica? *Da Nu
Ati apelat la o procedura estetica? *Da Nu
Au cauzat aceste interventii chirurgicale reactii adverse? *Da Nu
Ati mai beneficiat de tratamente injectabile pentru umplerea ridurilor (materiale absorbabille de umplere dermica, materiale semi-permanente de umplere dermica) sau cu toxina botulinica? *Da Nu
Ati apelat la proceduri de mezoterapie? *Da Nu
ANTECEDENTE ALERGICE
Aveti alergii sau hipersensibilitate? *Da Nu
Ati avut probleme cu anestezia in timpul unei proceduri dentare? *Da Nu
Alegeti TOP 3 cele mai importante aspecte pe care doriti sa le imbunatatiti: *Riduri de pe frunte Riduri de incruntare Sprancene cazute Tample adancite Cearcane Ridurile din jurul ochilor Obraji cazuti/ Contur pometi Santuri nazolabiale Ridurile din jurul gurii Colturile gurii Buze: contur / volumizare / hidratare Liniile marioneta Barbie mica / Barbie dubla Conturul liniei mandibulare
Atasati imagini ale leziunilor Fotografiile trebuie sa fie clare, realizate in lumina naturala, fara machiaj sau crema.
Incercati sa focalizati. NU se accepta selfie-uri!
Formate acceptate: .jpg, .png
Atasati rezultate ale analizelor sau investigatiilor anterioare Formate acceptate: .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx
Caderea parului: *Da Nu
Matreata – coji pe scalp *Da Nu
Leziuni cu vezicule cu lichid – puroi: *Da Nu
Pete rosii: *Da Nu
Descrie modul si momentul aparitiei leziunilor: * Ex: debut brusc in cateva zile, ore, minute; sau debut lent, in cateva luni, ani
Dupa consum de alimente/medicamente
Dupa contact cu cosmetice/ solutii/produse
Vechimea leziunilor: (zile, luni, ani) *
Localizarea leziunilor pe scalp si numarul lor: * Ex: pe tot scalpul/ grupate doar pe o zona/ pe zona cefei
1-2 pete / eruptie extinsa pe urechi sau pe gat
Manifestari asociate leziunilor: *Mancarime Usturime Durere locala Umflare –edem Sangerare Vezicule cu lichid Puroi Cruste Cojire
Tratamente anterioare pentru problema dermatologica actuala: * Ex:
Precizati ce produse ati folosit si durata utilizarii lor (creme/ sampoane / pastile / injectii)
Tratament actual pentru leziunile dvs: * Mentionati produsele si durata utilizarii lor)
Precizati daca suferiti de boli cronice: * Ex: diabet, hipertensiune, boli autoimune, hepatita, alergii, etc.
Precizati daca suferiti de alte boli dermatologice: * Ex: dermatita atopica, urticarie, eczeme, psoriazis etc.
Mentionati daca ati urmat recent tratamente pentru alte boli: * Ex: pana la 2 saptamani inainte de debutul leziunilor actuale
Alergii cunoscute: * Ex: medicamente (precizati), alimente, cosmetice etc.
Alte observatii:
Atasati imagini ale leziunilor Fotografiile trebuie sa fie clare, realizate in lumina naturala, fara machiaj sau crema.
Incercati sa focalizati. NU se accepta selfie-uri!
Formate acceptate: .jpg, .png
Atasati rezultate ale analizelor sau investigatiilor anterioare Formate acceptate: .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx
Unghiile afectate: *maini picioare maini si picioare
Cate unghii estimati ca sunt afectate: *
Modificari de culoare: *Da Nu
Unghiile sunt ingrosate: *Da Nu
Unghiile sunt friabile, se rup usor: *Da Nu
Pielea din jurul unghiei este rosie, dureroasa: *Da Nu
Sub unghii observati depozite albicioase, sfaramicioase: *Da Nu
Descrie modul si momentul aparitiei leziunilor: * Ex: debut brusc in cateva zile, ore, minute; sau debut lent, in cateva luni, ani
Dupa consum de alimente/medicamente
Dupa contact cu cosmetice/ solutii/produse
Vechimea leziunilor: (zile, luni, ani) *
Manifestari asociate leziunilor: *Mancarime Usturime Durere locala Umflare –edem Sangerare Vezicule cu lichid Puroi Cruste Cojire
Obisnuiti sa folositi oja / acrilic / extensii cu gel pt unghii: *Da Nu
Unghiile afectate au fost traumatizate – lovite: *Da Nu
Tratamente anterioare pentru problema dermatologica actuala: * Ex:
Precizati ce produse ati folosit si durata utilizarii lor (creme/ sampoane / pastile / injectii)
Tratament actual pentru leziunile dvs: * Mentionati produsele si durata utilizarii lor)
Precizati daca suferiti de boli cronice: * Ex: diabet, hipertensiune, boli autoimune, hepatita, alergii, etc.
Precizati daca suferiti de alte boli dermatologice: * Ex: dermatita atopica, urticarie, eczeme, psoriazis etc.
Mentionati daca ati urmat recent tratamente pentru alte boli: * Ex: pana la 2 saptamani inainte de debutul leziunilor actuale
Alergii cunoscute: * Ex: medicamente (precizati), alimente, cosmetice etc.
Alte observatii:
Atasati imagini ale leziunilor Fotografiile trebuie sa fie clare, realizate in lumina naturala, fara machiaj sau crema.
Incercati sa focalizati. NU se accepta selfie-uri!
Formate acceptate: .jpg, .png
Atasati rezultate ale analizelor sau investigatiilor anterioare Formate acceptate: .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx
Descrie modul si momentul aparitiei leziunilor: * Ex: debut brusc in cateva zile, ore, minute; sau debut lent, in cateva luni, ani
Dupa consum de alimente/medicamente
Dupa contact cu cosmetice/ solutii/produse
Vechimea leziunilor: (zile, luni, ani) *
In ultimele 3 luni ati avut contact sexual cu: *un partener cu hepatita sau HIV pozitiv un partener ce se drogheaza prin injectii un partener care este platit pentru sex parteneri multipli nicio varianta
Ati avut contact sexual neprotejat? (oral/vaginal/anal) *Da Nu
Ati urmat vreodata tratament pentru o boala cu transmitere sexuala? *Da Nu
Aveti o ulceratie / rana in zona intima? *Da Nu
Aveti o scurgere in zona intima? *Da Nu
Aveti senzatie de prurit (mancarime) in zona intima? *Da Nu
Aveti erectii dureroase? *Da Nu
Simtiti durere la nivelul testiculelor / labiilor? *Da Nu
Testiculele / labiile sunt edematiate/ inflamate? *Da Nu
Aveti durere si senzatie de arsura la urinare? *Da Nu
Urinati des? *Da Nu
Urinati cu sange? *Da Nu
Aveti sau ati avut in ultimele 7 zile febra? *Da Nu
Aveti sau ati avut in ultimele 7 zile frisoane? *Da Nu
Aveti dureri abdominale? *Da Nu
Aveti dureri articulare? *Da Nu
Aveti o eruptie pe piele recent aparuta? *Da Nu
Ati urmat un tratament cu antibiotic pe cale orala/ injectabil in ultima luna? *Da Nu
Simtiti ganglionii inflamati/ durerosi? *Da Nu
Aveti leziuni cu vezicule cu lichid? *Da Nu
Aveti mici formatiuni de culoarea pielii crescute in relief in zona intima? *Da Nu
Aveti leziuni in gura (ulceratii/ eroziuni/ afte)? *Da Nu
Ati facut vaccin anti-HPV? *Da Nu
Tratamente anterioare pentru problema dermatologica actuala: * Ex:
Precizati ce produse ati folosit si durata utilizarii lor (creme/ sampoane / pastile / injectii)
Tratament actual pentru leziunile dvs: * Mentionati produsele si durata utilizarii lor)
Precizati daca suferiti de boli cronice: * Ex: diabet, hipertensiune, boli autoimune, hepatita, alergii, etc.
Precizati daca suferiti de alte boli dermatologice: * Ex: dermatita atopica, urticarie, eczeme, psoriazis etc.
Mentionati daca ati urmat recent tratamente pentru alte boli: * Ex: pana la 2 saptamani inainte de debutul leziunilor actuale
Alergii cunoscute: * Ex: medicamente (precizati), alimente, cosmetice etc.
Alte observatii:
Atasati imagini ale leziunilor Fotografiile trebuie sa fie clare, realizate in lumina naturala, fara machiaj sau crema.
Incercati sa focalizati. NU se accepta selfie-uri!
Formate acceptate: .jpg, .png
Atasati rezultate ale analizelor sau investigatiilor anterioare Formate acceptate: .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx
Unica modalitate de plata acceptata momentan este TRANSFERUL BANCAR (Internet Banking / Mobile Banking / Ordin de plata)
Sunt de acord cu utilizarea si stocarea datelor furnizate in scopurile mentionate, in acord cu prevederile legale. Pentru detalii accesati sectiunea "Politica de confidentialitate".